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早期、及时的液体治疗或复苏和必要的血管活性药物使用是脓毒症积极治疗的基本措施。个体化液体管理可以通过快速补充液体达到纠正血容量相对或绝对不足，保证正常的心输出量和器官血流灌注，保护脏器功能[1]。
然而，许多患者心功能不全往往会使液体复苏受到限制，使得液体治疗无反应性，反而可能增加肺水肿的风险[2]。因此，个体化液体管理也需要评估液体反应性，来准确了解患者心脏前负荷功能，合理进行容量管理，避免盲目补液，降低补液风险，指导容量治疗方向，帮助患者改善预后[2-4]。
脓毒症液体治疗反应性评估新进展——动态指标评估
近年来，液体反应性评估方法不断更新变化。人们发现，既往常用的静态指标，如中心静脉压（CVP）、肺动脉嵌顿压、右心室舒张末期容积指数、全心舒张末期容积指数等，不能很好地评估液体反应性[4]。相比静态指标，使用动态指标（图1）能更好地预测患者是否能从液体复苏治疗中获益[5]。
图1 液体反应性动态评估
目前的动态评估测试或指标，或模拟经典的容量负荷试验（即快速注入300-500 mL液体并评估CO是否增加 ≥15%），或利用机械通气患者的心肺相互作用[6]。比如，被动抬腿测试和迷你容量负荷试验就是模拟经典容量负荷试验的测试。被动抬腿（Passive leg raising，PLR）测试是近年来临床上很常用的测试方法，它是使用无创心排量监测仪测量被动抬腿后每搏量的变化[5]，示意图如图2。这种测试的优点是可逆且不用输液，操作时不考虑呼吸活动、心律、潮气量（VT）和肺顺应性，其有效性得到了广泛的验证。其局限性在于需要直接估算CO/SV，还可能有假阴性[7]。
图2 被动抬腿测试示意图
另一种无需输入液体即可预测液体反应性的方法是利用心肺相互作用，包括：脉压变异（PPV）和每搏输出量变异（SVV）、呼气末闭塞试验（EEO）、潮气量负荷试验、呼吸时腔静脉直径的变化等[6]。
需要强调的是，没有任何液体反应性测试或诊断指标是完美的，假阳性或假阴性总是可能的。对于脓毒症病人，无论是何种检查，不可仅满足于1次评估，连续性的动态监测对评估病人的复苏效果及决定后续治疗意义更大[3]。
脓毒症液体治疗反应性动态评估以指导补液启恒配资，缩短住院时间
那么，以液体反应性评估为指导的策略是否可以改善ICU或手术室的患者预后？最近的一项研究对此进行了探讨。我国一项随机对照研究[8]（n=43）发现，与传统单纯快速补液策略比较，PLR联合经胸超声心动图（TTE）指导脓毒性休克患者早期补液治疗，可以更好地改善组织器官的血液灌注和氧合水平，避免单纯快速补液造成的肺水肿，缩短了住院时间（图3）。
图3肺水肿发生率及住院时间、住院病死率的比较
鉴于动态评估对液体反应性的出色预测能力，这些测试现已写入最新指南中：
《拯救脓毒症运动：2021年国际脓毒症和脓毒性休克管理指南》[10]：对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，建议使用动态指标来指导液体复苏，而不仅仅是体格检查或静态的指标（弱推荐，低证据质量）。备注：动态指标包括使用SV、SVV、PPV或超声心动图（如果有）对被动抬腿或补液的反应。
《脓毒症液体治疗急诊专家共识2018》[1]：在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用。建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性。
人血白蛋白用于液体管理，有助于减少液体超负荷
监测和评估液体反应性启恒配资，以正确指导液体治疗、避免液体超负荷，是脓毒症患者液体管理的关键。在此过程中，选择适当的液体类型同样至关重要，其中人血白蛋白是常用的备选溶液之一。
在液体管理中使用白蛋白等胶体液可以降低补液量，减少液体超负荷的发生。 SAFE研究[11]结果显示，当以4%人血白蛋白溶液或生理盐水进行液体复苏并达到相同的治疗效果时，生理盐水组的输液量明显高出，为白蛋白组的1.4倍。这一发现有力证明了白蛋白在维持血容量方面的优势。
另外，SWIPE研究[12]进一步支持了白蛋白在液体管理中的积极作用。该研究表明，与4-5%人血白蛋白相比，在ICU患者中使用20%人血白蛋白可将补液量减少三分之二（P<0.001），同时降低早期液体正平衡（P=0.01）。高浓度人血白蛋白溶液有助于提高胶体渗透压，限制水肿的发生，并改善血管内皮功能，对患者的液体管理具有显著意义。
四、总结
脓毒症患者需要迅速输液以维持血压和组织灌注，评估液体反应性可防止液体超负荷对患者造成伤害。与传统的静态指标相比，动态指标和测试（如SVV、PPV、被动抬腿测试、潮气量测试）已被证明更为准确和有效，并在临床实践中得到广泛应用。根据患者的具体情况，选择使用白蛋白作为液体管理的一部分，有助于促进液体的合理利用，更好地减少液体超负荷的风险。
参考文献：
[1]中华医学会急诊医学分会, 中国医师协会急诊医师分会, 中国人民解放军急救医学专业委员会, 中国医疗保健国际交流促进会急诊急救专业委员会. 脓毒症液体治疗急诊专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2018, 27(1): 30-38.
[2]程玉薇, 许峰, 李静. 心脏前负荷指标在评估液体反应性中的研究进展 [J] . 中华实用儿科临床杂志,2014,29 (19): 1503-1505. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2014.19.017
[3]牛慧禾, 甘桂芬. 不同监测手段指导液体复苏对脓毒症休克患者的影响[J]. 临床医学进展, 2023, 13(6): 9007-9012. https://doi.org/10.12677/ACM.2023.1361261
[4]刘运安, 张青青, 周婷, 等. 超声测量外周血管直径变化和峰流速变异度评估机械通气患者容量反应性的研究进展 [J] . 中华结核和呼吸杂志,2019,42 (10): 780-782. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2019.10.014
[5]Malbrain, M.L.N.G., Van Regenmortel, N., Saugel, B. et al. Principles of fluid management and stewardship in septic shock: it is time to consider the four D’s and the four phases of fluid therapy. Ann. Intensive Care 8, 66 (2018). https://doi.org/10.1186/s13613-018-0402-x
[6]Monnet, X., Malbrain, M.L.N.G. & Pinsky, M.R. The prediction of fluid responsiveness. Intensive Care Med 49, 83–86 (2023). https://doi.org/10.1007/s00134-022-06900-0
[7]Monnet X, Shi R, Teboul JL. Prediction of fluid responsiveness. What's new?. Ann Intensive Care. 2022;12(1):46. Published 2022 May 28. doi:10.1186/s13613-022-01022-8
[8]李刚, 魏冯宁, 张国强, 孙力超, 练睿. 被动抬腿试验联合经胸超声心动图指导脓毒性休克患者早期液体复苏的临床意义[J]. 中华危重病急救医学, 2019, 31(4): 413-417. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2019.04.008
[9]Dubin A, Loudet C, Kanoore Edul VS, et al. Characteristics of resuscitation, and association between use of dynamic tests of fluid responsiveness and outcomes in septic patients: results of a multicenter prospective cohort study in Argentina. Ann Intensive Care. 2020;10(1):40. Published 2020 Apr 15. doi:10.1186/s13613-020-00659-7
[10]Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181-1247. doi:10.1007/s00134-021-06506-y
[11]Finfer S, Bellomo R, Boyce N, et al. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med. 2004;350(22):2247-2256. doi:10.1056/NEJMoa040232
[12]Mårtensson J, Bihari S, Bannard-Smith J, et al. Small volume resuscitation with 20% albumin in intensive care: physiological effects : The SWIPE randomised clinical trial. Intensive Care Med. 2018;44(11):1797-1806. doi:10.1007/s00134-018-5253-2
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